Ciputra Life: AI Tingkatkan Efisiensi Pengelolaan Klaim Kesehatan

Peran Kecerdasan Buatan dalam Transformasi Layanan Asuransi Kesehatan

PT Asuransi Ciputra Indonesia (Ciputra Life) menyatakan bahwa kecerdasan buatan atau Artificial Intelligence (AI) akan menjadi salah satu teknologi yang berperan penting dalam mendorong transformasi layanan asuransi kesehatan. Direktur Ciputra Life, Listianawati Sugiyanto, menilai bahwa AI memiliki potensi besar untuk meningkatkan efektivitas pengelolaan klaim kesehatan.

Ia menjelaskan bahwa kemampuan AI dalam menganalisis data dalam volume besar secara lebih cepat, konsisten, dan berbasis pola dapat memungkinkan perusahaan melakukan identifikasi dini terhadap klaim yang memerlukan penelaahan lebih lanjut. Dengan demikian, proses pengelolaan risiko menjadi lebih efektif.

Deteksi Pola Ketidakwajaran

Ke depannya, AI berpotensi membantu mendeteksi berbagai pola yang mengindikasikan ketidakwajaran, seperti:

• Klaim ganda
• Ketidaksesuaian antara diagnosis dengan tindakan medis yang diajukan
• Pola tagihan yang tidak lazim
• Frekuensi klaim yang berbeda secara signifikan dibandingkan karakteristik peserta maupun fasilitas layanan kesehatan sejenis

Analisis tersebut menjadi dasar bagi perusahaan untuk melakukan investigasi lebih lanjut terhadap potensi fraud.

Fungsi Teknologi AI sebagai Decision Support

Listianawati menambahkan bahwa teknologi AI juga berfungsi sebagai decision support atau early warning system yang membantu proses analisis. Ia menjelaskan bahwa setiap indikasi yang dihasilkan tetap akan melalui proses verifikasi oleh tim klaim, tenaga medis, maupun pihak terkait lainnya sebelum keputusan diambil.

Pendekatan ini memastikan proses klaim tetap objektif, akurat, mengedepankan prinsip kehati-hatian, serta tetap melindungi hak-hak nasabah.

Pemanfaatan AI di Ciputra Life

Saat ini, pemanfaatan AI di Ciputra Life masih tahap awal dan merupakan bagian dari roadmap transformasi digital perusahaan yang dijalankan secara bertahap. Oleh karena itu, pihaknya belum menetapkan target penurunan fraud secara spesifik. Fokus utama Ciputra Life adalah memastikan setiap implementasi memberikan hasil yang terukur dan benar-benar memberikan nilai tambah bagi operasional maupun layanan kepada nasabah.

Bagi Ciputra Life, AI tidak hanya dapat berpotensi penurunan fraud, tetapi juga dapat meningkatkan kualitas proses bisnis secara menyeluruh, mempercepat proses analisis klaim, meningkatkan konsistensi identifikasi risiko, memperkuat pengambilan keputusan berbasis data, serta menciptakan efisiensi operasional.

Tujuan akhir dari seluruh pengembangan tersebut adalah menghadirkan layanan yang lebih cepat, lebih akurat, dan memberikan pengalaman yang semakin baik bagi nasabah.

Kondisi Rasio Klaim Kesehatan

Hingga Juni 2026, rasio klaim kesehatan Ciputra Life masih berada pada tingkat yang sehat sesuai profil risiko dan strategi bisnis perusahaan. Kondisi ini mencerminkan komitmen Ciputra Life dalam memenuhi manfaat perlindungan kepada nasabah secara tepat waktu dan transparan, sekaligus menjaga keseimbangan antara kualitas layanan, pengelolaan risiko, dan keberlanjutan bisnis.

Pandangan Otoritas Jasa Keuangan (OJK)

Sebelumnya, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menyampaikan bahwa AI mulai dimanfaatkan industri perasuransian, khususnya pada lini asuransi kesehatan. Pemanfaatan AI bertujuan untuk mendukung peningkatan efisiensi operasional dan kualitas layanan.

Secara rinci, OJK menyebut pemanfaatan AI pada lini asuransi kesehatan digunakan dalam proses underwriting, pengelolaan klaim, deteksi potensi fraud, analisis data kesehatan, serta layanan pelanggan melalui chatbot. Selain itu, digunakan juga untuk pengembangan produk yang lebih sesuai dengan profil risiko dan kebutuhan nasabah.

Dari perspektif OJK, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono menjelaskan bahwa pemanfaatan AI merupakan bagian dari transformasi digital yang dapat meningkatkan efisiensi, produktivitas, dan kualitas layanan industri perasuransian.

Meski demikian, ia menyebut penerapan AI harus dilakukan secara bertanggung jawab dengan didukung tata kelola yang baik dan penerapan manajemen risiko memadai. Perusahaan perlu memastikan bahwa risiko yang timbul dari penggunaan AI, seperti risiko operasional, siber, model (model risk), pelindungan data pribadi, serta bias algoritma, telah diidentifikasi, diukur, dipantau, dan dikendalikan secara efektif.

Ogi menyampaikan bahwa penggunaan AI juga tidak menghilangkan tanggung jawab direksi dan manajemen perusahaan dalam memastikan bahwa setiap keputusan yang dihasilkan tetap dapat dipertanggungjawabkan, transparan, adil, dan tidak merugikan konsumen.

Prinsip Kehati-hatian dalam Penerapan AI

Ogi memandang bahwa penerapan AI harus sejalan dengan prinsip kehati-hatian (prudential principle). Dengan demikian, inovasi teknologi tidak mengorbankan kualitas pengelolaan risiko maupun pelindungan konsumen. Ke depannya, OJK mendukung pemanfaatan AI sebagai salah satu pendorong inovasi dan peningkatan daya saing industri perasuransian.

Terkait kinerja asuransi kesehatan di industri asuransi jiwa, OJK mencatat bahwa pendapatan premi lini asuransi kesehatan di industri asuransi jiwa mencapai Rp 14,73 triliun per April 2026, sedangkan nilai klaimnya mencapai Rp 8,51 triliun per April 2026. Jadi, rasio klaimnya cukup terkendali di level 57,78%.

Tweet

Suka dengan postingan berjudul Ciputra Life: AI Tingkatkan Efisiensi Pengelolaan Klaim Kesehatan? Nggak ada salahnya untuk berlangganan update postingan terbaru dari Blog of Bang Hendra | All About Anything langsung via email sekarang juga. GRATISS!!!